8.23万家定点医疗机构实现住院费用跨省直接结算 异地就医保障服务全国统一大市场
发布时间:2024-08-11 | 发布者： 东东工作室 | 浏览次数： 次医疗保障是2024年两会的热议话题，而“异地就医结算”，已被连续九年写入政府工作报告。今年的政府工作报告中，明确提出“落实和完善异地就医结算”的任务要求。
回顾过去八年，国家医保局通过试点引路，渐次实现了全国住院费用、普通门诊费用和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，跨省联网定点医疗机构也基本实现县域可及，将异地就医直接结算由“不可能”变为“可能”。
据国家医保局统计，2023年，全国跨省联网定点医药机构突破50万家，全国跨省异地就医直接结算达到1.3亿人次，为群众减少垫付1536.7亿元，较2022年同期分别增长68.4%、238.7%、89.9%。2023年住院费用跨省直接结算率预计超过70%，提前两年完成“十四五”全民医疗保障规划量化指标任务。
统筹地区全覆盖后，再稳步扩定点医院
异地就医，是指参保人员在参保统筹区外的异地定点医药机构发生的就医诊疗及购药行为，包括跨省异地就医和省内异地就医。异地就医直接结算，使得居民在参保地以外地区就医时，只需按规定支付由个人负担的医疗费用，医保范围内费用可直接报销。
21世纪经济报道记者梳理发现，异地就医标志性的政策是2022年7月国家医保局和财政部发布的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(下称《通知》)。《通知》统一了全国跨省异地就医直接结算的有关政策，特别是统一了住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。
国家医保局独家回应了21世纪经济报道《通知》出台的背景。现行住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算政策和流程基本定型，但这些年分散在十几个文件中，且发文单位不统一，需要整合优化，进一步规范统一。同时，结算政策差异大、异地就医备案难、直接结算率不高等问题亟需破解。为了推进政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，进一步破解堵点难点问题，国家医保局会同财政部出台了《通知》。
制定异地就医结算政策的源头可以追溯到2009年，当时国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称《意见》)。《意见》提出，“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。”
跨省异地就医直接结算工作在2016年进入快车道。2016年政府工作报告第一次明确提出，要加快推进基本医保全国联网和异地就医结算。此后，跨省异地就医结算改革全力推进，建制工作和异地就医结算扩面工作逐步开展，当年完成政策、标准、规程出台，系统开发上线。
2017年1月17日，全国首例住院费用跨省直接结算在海南实现。当年，连同居民医保、职工医保全部实现了全国的联网和住院跨省直接结算，实现8000多家医疗机构接入。
普通门诊跨省直接结算的探索则始于2018年。2018年政府工作报告指出，扩大跨省异地就医直接结算范围，把基层医院和外出农民工、外来就业创业人员等全部纳入。是年，医保局进一步扩大医疗机构服务范围。9月起，长三角地区率先开展门诊跨省直接结算试点。
2019年，京津冀地区和西南片区(重庆、四川、贵州、云南、西藏)在国家医保局支持下，相继开展门诊费用跨省直接结算试点工作。“新的系统接口跳出了以前住院的逻辑，住院结算时是不传费用明细的，因为门诊每一单数据量比较小，这次试点做到了门诊费用实时传明细。”国家医保局相关负责人告诉21世纪经济报道记者。
2020年底，长三角、京津冀、西南片区三个试点区域的平台统一到国家平台，实现了数据的汇聚、流程的统一。也是在这一年，开启全国统一普通门诊费用跨省直接结算试点。截至2021年底，基本实现普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案线上服务统筹地区全覆盖。2022年，所有省份启动5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，并迅速实现了所有统筹地区的全覆盖。
“先统筹地区全覆盖，医保端保障参保人出去，只要有联网结算的定点医疗机构，就可以结算。实现统筹地区全覆盖之后，第二年就会去扩大定点医疗机构这个服务端，做到每个县都有一家定点医疗机构能够结算。” 国家医保局相关负责人介绍，“基本上这几年的工作就是以钉钉子的精神，一年一个脚印、一年一个台阶推进的。”
异地就医备案是医保服务的重要一环
跨省异地就医直接结算工作采取备案制管理，主要是为了引导参保群众合理有序就医，引导基层首诊、双向转诊，落实国家分级诊疗要求。同时，通过备案制管理可以提前解决群众异地就医过程中所用证件、网络等方面的潜在问题，消除群众异地就医时可能出现的障碍。
跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员，办理异地就医备案后，可享受跨省异地就医直接结算服务。目前，中国大部分省市在异地就医时都需提前备案。
最早的备案称为异地安置退休人员，这部分人群到外地就医，享受的相当于参保地政策。备案流程繁琐，需要提供多种纸质证明材料，且备案后只能在指定医疗机构就医。
2019年，国务院常务会议决定扩大基本医保跨省异地就医住院费用直接结算范围，将外出农民工和外来就业创业人员(以下简称两类人员)全部纳入直接结算。国家医保局针对两类人员异地就医备案的困难和问题，采取“三个一批”措施，加快推进两类人员备案全覆盖。
在推进过程中，备案范围逐步扩大，到现在，在备案方面，已经推广至全口径人群。在这个过程中备案看似越来越简单，其实背后管理的成本越来越大，需要更多的是以国家平台、国家层面和部委之间的数据交换。同时，异地就医备案也从最初的“卡壳”环节，转变成医保部门为跨省就医参保人主动提供告知服务和温馨指引的重要一环。
跨省异地就医直接结算范围将扩大
异地就医结算作为医保体系建设的议题，随着公众需求的提升，其位置从边缘逐步走向核心，并推动了医保助力全国统一大市场建设的进程。
国家医保局表示，一方面，持续简化优化异地就医备案服务，促进了劳动力要素自由流通。劳动力是打造全国统一大市场统一的要素和资源市场的关键一环。健全跨省异地就医直接结算政策，提升服务效果，有助于健全统一规范的人力资源市场体系，促进劳动力、人才跨地区顺畅流动。
仅2023年，依托国家渠道线上成功备案1097.59万人次，占当年全国备案人次的61%。国家医保局初步分析，2023年底全国有效备案2546.0万人次，从险种来看职工医保和居民医保各占一半左右，年龄分布看18-60岁劳动力备案人数最多，占比超过60%，基本建立适应人口流动的跨省异地就医管理服务支撑体系。
另一方面，异地就医结算推进优质医疗服务资源全国共享，助力推进医疗服务市场高水平统一。截至2023年12月底，全国跨省联网定点医药机构55.04万家，比2022年底增加22.35万家。8.23万家定点医疗机构提供住院费用跨省直接结算，同比增长31.26%。其中，三级、二级、一级及以下定点医疗机构占比分别为4.4%、18.6%、76.9%。19.39万家定点医疗机构和35.21万家定点零售药店开通门诊费用跨省直接结算服务，分别同比增长118.6%、55.7%。北京和上海本地定点医疗机构基本做到应开尽开，让更多参保患者享受到优质医疗服务。
对于未来的工作重点，国家医保局表示，下一步，国家医保局将继续深化全国统一的医保信息平台应用，加大国家医保服务平台APP、异地就医备案小程序等推广力度。此外，进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，推进跨省异地就医结算服务提质增效，让跨省异地就医结算更便捷，成为人民群众异地就诊的坚实“医”靠。